Sedasyonnun vucut sistemleri ile etkileşimi
Dr. Morris Clark & Dr. Ann Brunick
Nitrus oksit ve insan vücudu
ile etkileşimi, Horace Wells’le
başlamış ve o zamandan beri
devam etmektedir. Literatür,
ilacın olası bütün görüntülerini
anlatan çok fazla makaleyle
doludur. Nitrus oksit,
solunan bir anesteziktir ve
vücutla etkileşimi, haloten,
isofloran ve enfloran gibi di-
ğer anestezik solunum ilaçlarıyla
karşılaştırılmıştır. Nitrus
oksitin insan vücuduna dost
mu düşman mı olduğu tartış-
ması izlemeye değer bir durum
sergilemektedir.
Konuyla ilgili olarak dünyadaki
en önemli uzmanlardan
biri olan Dr. Edmund Eger
II’nin, Nitrus oksitin özellikleri
ile ilgili çok çeşitli fikirleri
bulunmaktadır. Ancak geçmiş
çalışmalarından birinde Eger
ve arkadaşları, N2O’nun etkilerinin
birçok kontroversiyal
görünümlerini incelemişler ve
N2O’nun sürekli kullanımı
durumunda desteğin şart olduğu
sonucuna ulaşmışlardır.
Sağlık profesyonellerinin her
zaman daha ileri bilimsel
araştırmaları desteklemeleri
gerekmektedir.
A. KARDİYOVASKÜLER SİSTEM
1. Nitrus oksit, kardiyovasküler sistemi önemli fizyolojik değişiklikler
oluşturacak kadar olumsuz etkilemez. nitrus oksitin, kontraktür, kalbin
damarlara sevk ettiği kan miktarı, kalp atışı ve aritmik gibi muhtelif
kardiyovasküler fonksiyonlarla etkileşimi ile ilgili araştırmalar yapılmıştır.
Tamamında nitrus oksitin hafif kardiyotonik olduğu ispatlanmıştır.
2. Literatürde, nitrus oksitin, kalbin damarlara sevk ettiği kan miktarına
etkileri hakkında değişik görüşler bulunmakta. Hafif artışlar kadar hafif
azalışlar da kaydedilmiş. İlacın dozajla ilgili ve sempatomimetik
olan etkileri farklılıklardan sayılabilir.
N2O için kaydedilmiş hiçbir alerji durumu
bulunmamaktadır. Mukozayı tahriş etmediği
için astım hastalarında kontraendikasyonu
yoktur. Hatta N2O/O2’nin sedatif yapısının
astım hastaları üzerinde olumlu etkileri bulunmaktadır.
3. Ana organlara kan akışında önemli bir etkileşim bulunmamıştır.
4. Nitrus oksit ile oksijen ters kardiyovasküler etkiler yaratmamaktadır.
Tersine, ilave oksijen tedarikiyle miyokardiyal iskemi üzerinde olumlu
etkisi vardır ve miyokardiyal enfarktüs (kalp kasında besleyici damarın
tıkanması nedeniyle nekroz oluşması) de hayli yardımcı olabilir.
5. Tansiyonun nitrus oksitten etkilenmesi dozajla ilgili olabilir. Genellikle
ayakta tedavilerin çoğunluğunda nitrus oksit kullanımının tansiyona
etkisi görülmemektedir. Eger ve arkadaşları, N2O/O2 kullanıldı-
ğında tansiyon düşüklükleri kaydetmişlerdir, ancak bu potansiyel dü-
şüklük relaksasyon sonucudur çünkü N2O’nun miyokard veya istemli
iskelet kasları (voluntary skeletal muscle) üzerinde hiçbir direkt etkisi
yoktur.
6. N2O/O2 sedasyonunun kardiyovasküler sistem üzerine önemli olumsuz
etkisi görülmemiştir. O halde aşağıdaki durumlarda genellikle kullanılabilir;
a) Aterosklores (damar tıkanıklığı) veya arterioskileros (damar sertliği),
b) Ateşli romatizma, kalp üfürümü, konjenital durumlar,
c) Göğüs anjini, miyokardiyal enfarktüs (kalp kasında besleyici damarın tıkanması nedeniyle nekroz oluşması),
d) Ameliyatlı hastalar (kapakçık, pacemaker, bypass ve doku nakli),
e) Hipertansiyon,
f) Tüm kanamalı diyatezler.
B. MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ
1. Diğer anestezikler gibi N2O de merkezi sinir sistemine (CNS) baskı yapar ancak mekanizma kesin olarak bilinmemektedir.
2. N2O’nun, serebral tansiyon, intrakranel basınç ve oksijen tüketimi üzerine etkileri, diğer solunum anesteziklerininkine
kıyasla çok hafiftir.
3. N2O’nun dozu, elektroansefalogramdaki (EEG) frekans ve voltaj değişikliklerini etkiler.
4. Hava boşluklarında nitrojenle nitrus oksitin hızlı yer değiştirmesi nedeniyle pnömoensefalografi (beyin radyografisi)
durumlarında, önemli intrakranel basınç artışları görülmüştür. Bu prosedürden sonraki 1 hafta nitrus oksit
kullanılmamalıdır.
5. Nitrus oksite kronik maruz kalma gibi aşırı durumlarda, sinir sisteminde bozukluklara rastlanılmıştır. Aşırılıklarda
görülen semptomlar; uyuşukluk, halsizlik ve yürüme bozukluklarıdır.
6. N2O/O2 sedasyonunun, Merkezi Sinir Sistemine önemli olumsuz bir etkisi görülmemiştir bu nedenle aşağıdaki
durumlarda uygulanabilmektedir;
a) Serebvasküler kazalar (darbe)
b) Zihinsel bulanıklık, bayılma nöbetleri,
c) Parkinson hastalığı vb.
C. SOLUNUM SİSTEMİ
1. Burun yoluyla hava akışı sağlandığı için, üst solunum bölgesi enfeksiyonlarında eğer hasta burundan solunum yapamıyorsa,
solunum sistemine girecek olan N2O/O2 miktarı yetersiz olacaktır.
a) Grip, üşütme, sinüs enfeksiyonu, bronşit, alerji bağlantılı semptomlar burundan solunum geçişlerini tıkayabilecekleri
için, alveolar seviyedeki hava geçişleri uygun olmayabilir.
b) Hafif semptomlarda N2O/O2 kullanıldığında gazların kurutucu etkisi mukoz tıkaçlar oluşturabilir ve akciğerleri
olumsuz etkileyebilir. Bu durumda sedasyon yarım gerçekleşir ve yetersiz kalır.
c) Sert hava boşluklarını temsil eden sinüs keselerinin genişleyemeyen yapıları, N2O verildiğinde basınç artışına
sebep olur. Sinüzütün bulunduğu durumlarda ilave basınç hastayı rahatsız edebilir.
2. Nadiren de olsa, sessiz regürjitasyon ve sonraki solunum ihtiyacının N2O/O2 sedasyonunda hesaba alınması gereklidir.
Farenjal-larenjal reflekslerin bozukluğu ile ilgili bir durumdur. Bu problem hastanın bilincini kaybetmesine
engel olunarak önlenir.
a) 5-10 dakika süre ile yapılan uygulamalarda %50 N2O solunum için olumsuz oldu, %20 - %65 konsantrasyonda
N2O verilen 25 çocuktan hiçbiri solunum yapamadı.
b) Ayakta tedavilerin çoğunda zaman problemi vardır ve genellikle hastalar yemek yememiş olurlar. Bu nedenle
sessiz regürjitasyondan olumlu teneffüs potansiyeli gerçekleşir.
c) Potansiyel bir hayati tehlike sözkonusu olduğu için N2O/O2 sedasyonu uygulamalarında aşırı sedasyonun önlenmesi
için uygun titrasyon tekniği kullanılmalıdır. Hastanın gözlenmesi kesintisiz sürdürülmelidir.
3. Hava yolunun direnci, fonksiyonlarında veya hareketlerde zayıflık nedeniyle hipoksiye duyarlı hastalar N2O/O2
sedasyonunda hafif risk taşıdıkları görülmekte ancak bu risk diğer maddelerden daha fazla değildir. Eger, bunun
önemli bir konu olmadığını belirtiyor.
a) Bu kategorideki durumlara örnek olarak amfizem (doku ile organlar arasında hava kalması), kronik bronşit ve
astım sayılabilir. N2O için hiçbir alerji durumu kaydedilmemiştir. Astım hastalarına kontraindikasyonu yoktur
çünkü mukozayı tahriş etmemektedir. Hatta, N2O/O2’nin sedatif yapısının astım hastaları üzerinde olumlu
etkileri bulunmaktadır çünkü anksiyete, astımı tetikleyen bir unsurdur.
b) Solunumla ilgili diğer durumlarda kronik olarak zayıf düşen hastalar için N2O/O2 sedasyonu nispeten kontraendikasyonlar
gösterebilir.
i. Bu hastaların bazıları hipoksik uyarılar altında olabilir. Her ne kadar CO2 sağlıklı kişilerde solunumu baş-
latırsa da, O2, kronik akciğer hastalıkları (COPD) geçirmiş olanlar için uyarıcı olabilir.
ii. Ciddi kronik solunum hastalıkları olanların, sedasyonun her türünde, önceden tıbbi konsültasyona girmeleri
gereklidir.
iii. Çoğunlukla, hipoksik uyarı altındaki kişiler, çok hastadır. Bazılarının ayakta tedavisi mümkün olmaz; ço-
ğunluğu ASA III ve IV kategorisindeki hastalardandır. Her türlü uygulamanın öncesinde tıbbi konsültasyon
tavsiye edilir.
4. Kistik fibrozis (lif dejenerasyonu) olan hastalarda, hem bu hastalığın komplikasyonu olarak, hem de gazın yayılma
özelliği nedeniyle bullae (sulu kabarcıklar) oluşabilir. Bu durumda N2O kontraindikasyonu görülür.
5. Pnömotoraks (plevra boşluğunda hava veya gaz toplanması) durumunda N2O ile komplikasyon oluşabilir. Gazın
yayılma özelliği pnömotoraksdaki genişlemenin artmasına sebep olur. Bu durum tıbbi dikkat gerektirir. Genel
anestezide eğer %75 N2O verilirse, boşluğun hacmi %300’e kadar çıkabilir. Her ne kadar ayakta tedavilerde N2O
dozu düşük olsa da gazın farmakodinamik yapısı sabittir. Bu durumda N2O/O2 sedasyonu uygulanmamalıdır.
6. Sonuç olarak N2O/O2 sedasyonunda solunum sistemi ile ilgili olarak aşağıdaki tavsiyeler dikkate alınmalıdır:
a) Anfizem – hipoksik dürtüler için doktor kararı gerekir.
b) Kronik bronşit - hipoksik dürtüler için doktor kararı gerekir.
c) Tüberküloz – Enfekte maddeleri sterilize edin.
d) HIV/AIDS – Enfekte maddeleri sterilize edin.
e) Üst solunum sistemi enfeksiyonları – Düzelene kadar N2O/O2 sedasyonunu erteleyin.
D. HEMATOPOYETİK SİSTEM
1. Uzun süreli ve yüksek konsantrasyonda N2O’ya maruz bırakılmış kişilerde megaloblastik kemik iliklerinde
değişiklikler görülmüştür. N2O, vitamin B12’ye bağlı enzim metionin sentezi verildiği dönemde devreye
girmektedir. Bu enzim DNA sentezi ile eritrosit üretimi için gereklidir.
2. Hematopoyetik durumlarla ilgili bir başka konu, kırmızı kan hücrelerindeki yetersizlik, bozulma, destrüksiyon,
ve/veya kırmızı kan hücrelerini etkileyen diğer durumlar nedeniyle vücuttaki oksijen miktarının azalması durumu.
Bu gibi durumlarda, ilave oksijen tedariki nedeniyle sedasyon tavsiye edilmekte.
3. O halde N2O/O2 sedasyonu, aşağıdaki durumlarda uygulanabilir;
a) Anemi,
b) Methemoglobinemi,
c) Hemolitik anemi,
d) Lösemi,
e) Hemofili (erkeklerde kanda pıhtılaşma yeteneğinin yokluğu),
f) Polisitemi (kanda eritrosit çoğalması)
E. ENDOKRİN SİSTEM
1. N2O/O2 kullanılarak gerçekleştirilen solunum sedasyonlarında, N2O/O2’nin, endokrin sistem üzerinde hiçbir
negatif etkisi yoktur.
2. Bu durumda, aşağıda belirtilenler gibi bu sistemle ilgili durumlarda birey üzerinde hiçbir risk oluşturmaz;
a) Diyabetler (şeker hastaları),
b) Tiroid bezinin doğru çalışmaması,
c) Adrenalin doğru çalışmaması
F. HEPATİK SİSTEM
1. N2O karaciğerde metabolize olmadığı için, karaciğer bozukluklarında karaciğere etkisi yoktur.
2. Bu nedenle, aşağıda belirtilen hallerde hiçbir etki oluşturmaz;
a) Hepatit, Sarılık, Siroz
G. GASTROİNTESTİNAL SİSTEM
1. Gazın genişleyebilen yapısı ve vücuttaki hava boşluklarına girme eğilimi nedeniyle, N2O; N2’den daha hızlı şekilde
bu boşluklara dağılır. Gazın, duvarları sert olmayan hava boşluklarını doldurması bu boşlukların genişlemesine
sebep olur. Bu genişleme ve muhtemel basınç problem yaratabilir.
2. Bağırsaklar, sertolmayan hava boşluklarına örnek teşkil eder. Hastada bağırsak tıkanması varsa, N2O/O2
sedasyonu uygulamaları daha az tercih edilir çünkü genişlemeyi, basıncı ve rahatsızlığı artırabilir.
3. Bu nedenle, mide-bağırsak sistemleri ile ilgili olarak N2O/O2 sedasyonu için aşağıda belirtilenler tavsiye
edilmektedir;
a) Ülser – N2O/O2 kullanımında olumsuz bir etki yoktur.
b) Bağırsak tıkanıklığı – Durum düzelene kadar N2O/O2 uygulamasını erteleyin.
H. GENİTORİNERİ VE ÜREME SİSTEMLERİ
1. N2O/O2 sedasyonu uygulamasının kendisi, genitoiner sistem üzerine negatif etki oluşturmaz. Hastalık
bulaşmasının sözkonusu olduğu her durumda, enfeksiyon kontrolünde doğru uygulamalar ve doğru teçhizatın
sterilizasyonu tavsiye edilmektedir.
2. Hamilelik, folik asit tuzunun iki kat gerektiği, normal bir fizyolojik durumdur. İlk üç aydaki organojeni (organların
gelişmesi) sırasında ve düşük O2-tansiyon seviyesinin mümkün olduğu son üçaylık devredeki uygulamalar
önemlidir. Farmakolojik ajanların çoğunluğu plasental engelleri aşabildiği gibi N2O’nun da bu durumlarda istisnai
özelliği yoktur.
a) Kendiliğinden oluşan düşüklerin önlenmesi için uygun O2 seviyesini oluşturmak mümkündür. Ancak, standart
cihazların O2 hata-güvenlik özellikleri buna engel teşkil etmektedir.
b) N2O/O2 kombinasyonu, obstetride (ebelik) genellikle farmakolojik madde olarak kullanılmaktadır. Hamile
kadınlar üzerinde yapılan araştırmalar, güvenirliğini teyid etmiştir. Hamilelik döneminde,N2O/O2 sedasyonu
ile ilgili olarak aşağıda belirtilenlerin ayakta tedavilerde dikkate alınması gereklidir;
i. Hamilelik dönemi boyunca her türlü ilacın kullanımında doktorun tavsiyesi alınmalıdır,
ii. Hamileliğin ilk üç ayında N2O kullanmayın. N2O, uygun şekilde kullanıldığında fetusu fizyolojik olarak
etkilemez ancak, radyasyonda olduğu gibi, fetal anormallikler oluştuğunda N2O, haksız yere suçlanabilir.
iii. En iyi çözüm, N2O/O2 kullanımı ile ilgili kararı hastanın kendisine bırakmaktır ve sağlık elemanı
bulundurulmalıdır.
3. Bu vücut sistemleri ile ilgili olarak, N2O/O2 sedasyonu için tavsiyeler aşağıdaki şekilde özetlenebilir;
a) Böbrek hastalıkları – N2O/O2 kullanımında negatif etki yoktur.
b) Cinsel yolla bulaşan hastalıklar – kullanılan gereçleri sterilize edin
c) Hamilelik – doktor konsültasyonu tavsiye edilir.
I. NÖROMUSKÜLER SİSTEM
1. N2O, iskelet kaslarının relaksiyonu üzerine direkt etkisi yoktur. Yüksek konsantrasyonlarda, korkudan sonra
ikincil etki N2O ile görülebilir.
2. N2O’nun, sinir ve kaslara ait sistemlerle ilgili hastalar üzerinde bir etkisi yoktur.
3. O halde, neromusküler sistemlerle ilgili olarak aşağıdaki durumlarda N2O/O2 sedasyonu kullanımı tavsiye
edilebilir;
a) Muhtelif skleroz (dokuların sertleşmesi),
b) Adale distrofisi,
c) Serebral felç,
d) Kas zayıflığı (İstemli adalelerin ve özellikle gaz kaslarının aşikar derecede güçsüz durumda olması ile
karakterize edilen bir hastalık),
e) Diğer nöromuskuler sistemlerle ilgili hastalıklar
J. DUYU SİSTEMLERİ
1. Orta kulak rahatsızlıkları;
a) N2O’nun ortakulaktaki sert ve dirençli bölgeye sızması nedeniyle basınç artışı oluşur. N2O kullanılarak yapılan
ortakulak ameliyatlarında komplikasyonlar kaydedilmiştir. Timpanik zarı yırtılması, graftın yer değiştirmesi
gibi ciddi zararlar oluştuğu gözlemlenmiştir. Genel anesteziden sonra N2O’nun hızla kaldırılmasından
kaynaklanan negatif basınç, özellikle kulak, burun, boğaz komplikasyonlarının ertesinde, yan etkiler
oluşturabilir.
b) Yukarıda belirtilenler, N2O’nun anestezik konsantrasyonlarda kullanıldığı cerrahi uygulamalara atfen
verilmiştir. Bu komplikasyonların, düşük konsantrasyonların kullanıldığı hafif sedasyonla ilgisi yoktur.
O halde, aşağıdaki durumlarda, tıbbi konsültasyon tavsiye edilmekte ve N2O/O2 sedasyonunun uygulanması
veya ertelenmesi durumunun doktora danışılması önerilmektedir;
i. Orta kulak hastaları (enfeksiyonlar, graftlar vb) – tıbbi konsültasyon önerilir,
ii. Yakın geçmişteki kulak, burun, boğaz enfeksiyonları - tıbbi konsültasyon önerilir.
2. Göz ameliyatları;
a) Perfloropropan veya kükürt heksaflorit kullanılan yakın geçmişte oftalmik ameliyat geçirenler ve göz ameliyatı
olan hastalar için, bir güvenlik uyarısı yayınlanmıştır. Bu hastaların gözlerinde "gaz baloncukları” olması
tedavi süecinde normaldir. N2O ile bu baloncuklar genişleyebilir ve iyileşme sürecinde komplikasyona sebep
olabilir veya zarar verebilir.
b) N2O/O2 sedasyonundan önce hastaya yakın geçmişte oftalmik ameliyat geçirip geçirmediği sorulmalıdır.
K. KANSER
1. N2O, şekillenmiş kan elemanlarının hiçbiriyle birleşmez ve metastatik hücreleri etkilemez.
2. N2O/O2 yaşamın son safhasında acı ve korku kontrolünde diğer farmakolojik metodlara adjuvan olarak
kullanılmaktadır. Ancak, bu durumlarda, N2O’ya kronik maruz kalma sonucu oluşan ters etkileri konumuz dışında
tutuyoruz.
3. Sonuç olarak N2O/O2 sedasyonu, aşağıdaki durumda, ilave rahatlık temin edebilir;
a) Kanser – yaşamın son safhasında olumlu analjezik etkiler
L. BİLİNÇ DEĞİŞİKLİLERİ
1. Bilinç kaybı ile ilgili özellikler N2O/O2 uygulamalarında özenle dikkate alınmalıdır.
2. Eğer hastalar uygulamayı ve etkilerini anlamaya muktedir değillerse, N2O/O2 sedasyonunun semptomları ve
işaretlerini olumsuz algılayabilirler.
3. Eğer hastanın bir bağımlılığı veya mental hastalığı varsa veya iyileşme sürecinde ise, rahatlama, gevşeme, eforik
duyumlar, şiddetlendirebilir veya istenmeyen olayları tetikleyebilir veya bağımlılık davranışlarını
cesaretlendirebilir. Sağduyulu davranmak gerekir.
4. N2O/O2 sedasyonu ile ilgili olarak, aşağıdaki durumlarda, özen ve dikkat gereklidir;
a) Mental hastalıklar,
b) Mental gecikmeler,
c) Autism (aşırı içe kapanıklık),
d) Alzheimer hastalığı,
e) Kimyasal bağımlılık (alkolik ve madde bağımlılığı dahil)
M. ALERJİLER
1. 150 yılı aşkın zamandır, N2O’ya karşı bir alerjik durum kaydedilmemiştir.
2. N2O’nun hiçbir alerjiye etkisi yoktur.
3. Latekse alerjisi olan hastalar için lateks içermeyen burundan solunum başlıkları kullanılmalıdır.
N. HABİS HİPERTERMİ
1. Bu durum, kişinin belirli ilaçlara tepkisi sonucunda beklenmedik şekillerde oluşabilir. Aileden gelen eğilimleri olan
veya bu tür bir geçmişi olan kişiler, bu tür bir problemin önlenmesi için test yaptırabilirler.
2. N2O/O2 sedasyonu, habis hipertemi (malignant) için tetikleyici değildir ve MH duyarlılığı olan hastalarda güvenle
kullanılabilir.
O. BESLENME BOZUKLUKLARI
N2O/O2 sedasyonu beslenme durumlarını hiçbir şekilde etkilemez.