Anestezistler; farmakolojide, fizyolojide ve sedasyon ve analjezi verilen hastaların klinik

uygulamalarında, spesifik uzmanlığa sahiptirler. Bu sebeple diyagnostik ve terapetik

uygulamalarda sedasyon ve analjezi prosedürleri ile kurumsal politikaların geliştirme

çalışmalarına sıklıkla davet edilirler. Bu sürece yardımcı olmak amacıyla Amerikan

Anestezistler Kuruluşu, bu "Sedasyon ve Analjezinin Anestezist olmayanlar tarafından

Uygulama Kılavuzu”nu hazırlamıştır.

Uygulama Kılavuzları; uygulayıcılar ve hastaların sağlıkla ilgili karar vermelerinde onlara

yardımcı olacak tavsiyeleri sistematik olarak düzenler. Bu tavsiyeler, klinik ihtiyaçlara ve

sınırlamalara göre adapte edilir, değiştirilerek uygun hale getirilir veya reddedilebilirler.

Uygulama Kılavuzunun kullanımı, hiçbir spesifik sonucun garantisi olamaz. Uygulama

Kılavuzu; uygulamalar, teknoloji ve tıp bilimindeki gelişimlere bağlı olarakrevize edilir. Mevcut

literatür analjezi ile ilgili uzmanların görüşleri, açık forum yorumları ve klinik fizibilite verilerinin

sentezi ile desteklenen temel tavsiyeleri sunar.

Bu revizyon, ASA’nın 1995’de adapte ettiği Kılavuzdan sonra yayınlanan verileri

içermektedir. Daha önce işaret edilen sedasyon seviyelerinin geniş alanının verilerini ve

tavsiyelerini de kapsamaktadır.

"Sedasyon ve Analjezi”; Minimal Sedasyon (Anksiyoliz) ile, Genel Anestezi arasında kalan

durumların sürekliliğini kapsar. Sedasyon/analjezi seviyelerinin ASA tarafından geliştirilen ve

adapte edilen şekildeki tanımları Tablo.1’de verilmiştir. Bu kılavuz; Tablo 1’de belirtildiği

şekilde, spesifik olarak, Hafif Sedasyon (genellikle Bilinçli Sedasyon olarak adlandırılır)’dan

Derin Sedasyon’a kadarki sedasyon seviyelerine uygulanır. 

Bu kılavuz; anestezyolojide uzman olmayan uygulayıcılar tarafından çok çeşitli kurumlarda

(ör. hastahaneler, özel klinikler, doktorlar, dişhekimleri ve diğer muayenehanelerde)

gerçekleşen uygulamalarda uygulanabilecek şekilde düzenlenmiştir.

Minimal Sedasyonda riskin çok düşük düzeyde olması nedeniyle, bu kılavuzda

özellikle kapsama alınmamıştır. Minimal Sedasyona örnek olarak; periferal sinir

blokları, lokal veya topikal anestezi, ve;

i) ya, hiçbir yolla bir başka analjezik veya sedatif ilaç kullanmadan %50

konsantrasyonda N2O/O2 uygulamaları,

ii) veya, gözetim altında olmayan uykusuzluk, anksiyete veya ağrı tedavilerinde

uygun dozda verilen tek bir oral sedatif veya analjezik ilaçla uygulamalar.

Ayrıca kılavuz; diyagnostik veya terapetik uygulamalar altındaki hastaları (Örneğin ameliyat

sonrası analjezi, uykusuzluk tedavisindeki sedasyon gibi) ve genel veya major anestezi

iletimi altındaki hastaları da hariç tutmaktadır. (Örneğin spiral veya rektal/kaudal bölgelere

anestezik madde zerkedilmesi) Bu tür hastaların tıbbi bakımlarının, medikal yönlendirme

veya anestezi uzmanı gözetiminde uygulayıcı pratisyen veya bir başka uzman doktor

tarafından yapılması gerekir ki, bu sayılanların da uygulanan sedasyon veya anestezi türüne

uygun şekilde sedasyon, anestezi ve acil kurtarma teknikleri konusunda özel eğitim almış

olmaları gerekir. 

Bu kılavuzun amacı, muayenehanedeki uygulayıcıların, sedasyon/analjezinin faydalarını,

riski en aza indirerek hastalarına sunabilmelerini sağlamaktır.

İlk olarak, sedasyon/analjezi, hastaların anksiyete, rahatsızlık veya ağrıdan kurtularak hoş

olmayan uygulamaları tolere edebilmelerini sağlar. İkincisi, çocuklarda ve iletişim kuramayan

hastalarda, özellikle rahatsızlık vermese de hastanın hareket etmesinin istenmediği

durumlarda sedasyon/analjezi, uygulamaları hızlandırabilir, kolaylaştırabilir. Bazen bu

sedasyon uygulamaları, kardiyak veya solunum depresyonlarıyla sonuçlanabilir. Bunlar, hızla

fark edilmesi gereken ve hipoksik beyin hasarı, kalp durması veya ölüm riskini engellemeye

uygun şekilde davranılması gereken durumlardır. Tersine, yetersiz sedasyon/analjezi de

hastanın gereksiz rahatsızlığına veya hastanın strese karşı iletişimsizlikten kaynaklanan

veya fizyolojik veya psikolojik açıdan ters tepki vermesine sebep olabilir. 

Bu kılavuz hazırlanırken genele uygulanabilir olması ve kapsamın geniş tutulması

hedeflenmiştir. Sedasyon/analjezi ajanları ve tekniklerinin uygun seçimi; uygulayıcının

bireysel tercihi ve deneyimlerine, hastanın veya uygulamanın gerektirdiği ihtiyaçlar veya

sınırlandırmalara, beklenilenden daha derin sedasyon seviyesi oluşması ihtimaline bağlıdır.

Spesifik bir hastanın, sedatif ve analjezik ilaçlara nasıl tepki göstereceğini tahmin etmek her

zaman mümkün olmadığı için belirli bir sedasyon seviyesini oluşturmayı hedefleyen

uygulayıcının, başlangıçta hedeflediği seviyeden daha derin seviyeye ulaştığında hastayı acil

kurtarması mümkün olabilmelidir. Bunun anlamı, Hafif (Moderate) Sedasyonda, tekrarlanan

veya acılı uyarılara anlamlı tepki gösterebilen hastalarda, solunum yolunda uyuşma veya

hipoventilasyon (akciğerdeki havanın normalden az olması) durumunda, uygulayıcının

bununla baş edebilmesidir. Derin Sedasyonda ise, hastanın, tekrarlanan veya acılı uyarılara

anlamlı tepki verememesi ve solunum veya kardiyovasküler kararsızlık göstermesi

durumunda uygulayıcının durumu kontrol edebilmesidir. Sedasyon seviyeleri için tavsiyeler

uygulayıcının hedeflediği sedasyon seviyeleri ile ilişkilidir. Verilen örnekler; solunum

değerlendirmesi, uygulama öncesi açlık durumu ve iyileşme prosedürlerini göstermek

amaçlıdır. Ancak, hasta seçimi, uygulamalar, ilaçlar ve teçhizatla ilgili nihai sorumluluk,

uygulayıcılara ve kurumlara aittir. 

i) yayınlanmış vakaların taranması,

ii) rutin olarak sedasyon/analjezi uygulayan; anestezist olmayan doktorlar ve

dişhekimleri ile, sedasyon/analjezi konusuna özel ilgi duyan anestezistlerden

oluşan bir Danışmanlar Kurulu’nun fikirlerini almak (bkz. Ek I),

iii) bu kılavuzdan etkilenmesi muhtemel uygulayıcılar topluluğu ile bir konsensüs

kurmak için,

10 üyeli Özel Görev Ekibi (ÖGE) tayin edilmiştir. ÖGE, A.B.D’nin çeşitli coğrafik

bölgelerinden, hem özel, hem akademik uygulamalarda bulunan anestezistleri, bir

gastroenterolog, ve ASA’nın Uygulama parametreleri Komitesi’nden bir metodolojisti

kapsamaktadır. 

BerkBS paylaşım serisi – 03 ANESTEZİST OLMAYANLAR İÇİN

 SEDASYON/ANALJEZİ UYGULAMA KILAVUZU

 ASA

5 / 36

Bu Uygulama Kılavuzu, ASA’nın Anestezist olmayanlar için Sedasyon ve Analjezi

Kılavuzu’nun güncel bir revizyonudur1

. ÖGE, bu kılavuzu 5 adımlı bir süreçte güncellemiş ve

revize etmiştir;

Birinci Adım: Revizyonla ilgili yayınlanmış orijinal araştırma çalışmaları gözden geçirilmiş ve

incelenmiş, sadece anestezist olmayanlar tarafından yapılan sedasyon uygulamalarıyla ilgili

makaleler değerlendirilmiştir.

İkinci Adım: Uzman Danışmanlar Kurulu’ndan;

i) sedasyon/analjezi sırasında kullanılmış olabilecek muhtelif metotlar ve müdahalelerin

güvenliği ve etkililiği ile ilgili bir araştırmaya katılmaları,

ii) ÖGEnin başlangıçtaki taslak raporunu gözden geçirip yorumlamaları,

istenmiştir.

Üçüncü Adım: ÖGE, iki büyük ulusal toplantıda açık forumlar düzenleyip tavsiyelerin

taslakları için veriler toplamışlardır. İhtisas konularının çoğunu temsil eden ulusal

organizasyonlardan tipik sedasyon/analjezi uygulamaları yapan üyelerinden temsilciler

göndermeleri talep edilmiştir.

Dördüncü Adım: Revize edilmiş ve güncellenmiş Kılavuzun; yürürlüğe konmasının fizibilitesi

ve finansal getirileri hakkındaki fikirlerini değerlendirmek için danışmanlara anketler

uygulanmıştır.

Son Adım: Mevcut tüm bilgiler ÖGE tarafından kullanılarak Kılavuz tamamlanmıştır. 

F. Kanıtların Elde edilebilmesi ve Gücü:

Kanıta dayalı Kılavuz; itinalı, analitik süreçlerle oluşturulmuştur. Okuyucuya yardımcı olmak

için, Kılavuzda, gerçek analizlerde kullanılan teknik terim ve veriler yerine, anlaşılması daha

kolay olan muhtelif tanımlayıcı terimler kullanılmıştır. 

Bu tanımlayıcı terimlerden aşağıda verilenler; bilimsel literatürden elde edilen bilimsel

verilerin gücünü tanımlamaktadır.

Destekleyici: Yeteri kadar bilginin mevcut olduğunu belirten ifade.

Bu bilgiler; klinik bir müdahale ile klinik bir sonuç arasında istatistiksel olarak

önemli bir ilişkinin (P<0,01) meta-analiz tekniği kullanılarak tanımlanması için

yeterli seviyede düzenlenmiş çalışmalardan elde edilmiştir.

Önerilebilir/Açık: Klinik bir müdahale ile klinik bir sonuç arasındaki ilişkinin, yönlendirici bir

 değerlendirilmesi için, vaka raporları ve tanımlayıcı çalışmalardan alınmış,

 yeteri kadar bilginin mevcut olduğunu belirten ifade. Bu tür nitel bilgiler, ilişkinin

 öneminin istatistiksel değerlendirmesini sağlamaz.

İki yönlü: Nitel verilerin, klinik bir müdahale ile ilgili klinik sonuçlar için açık bir direktif

 sunmadığını belirten ifade. Ya bilgilerin miktarı yetersizdir veya toplanan

 karşılaştırmalı çalışmalar, gruplar veya durumlar arasında önemli miktarda

 farklılıklar bulunmamıştır.

Aşağıdaki terimler, literatürde mevcut bilimsel kanıtların yetersiz olduğunu ifade eder;

Sonuçsuz: Yayınlanmış çalışmaların mevcut olduğunu fakat klinik müdahale ile klinik

 sonuç arasındaki ilişkiyi değerlendirmek için kullanılamayacağını belirtir.

 Çünkü bu çalışmalar ya "Kılavuzun Odağı”nda tanımlandığı şekilde kapsam

 için önceden tanımlanmış kriterleri karşılamıyor veya analitik yönden veya

 araştırma düzenine bağlı bulguların açık nedensel yorumlarını

 sağlayamıyordur.

Yetersiz: Klinik bir müdahale ile klinik sonuç arasındaki ilişkiyi inceleyen yayınlanmış

 çalışmaların çok az olduğunu belirtir.

Sessiz: Yayınlanmış mevcut literatürde ilgili ilişkiye işaret eden çalışma bulunmamaktadır. 

Aşağıdaki terimler, herhangi belirli bir konuda, danışmanlardan gelen anket cevaplarını

tanımlamaktadır. Cevapların; ‘1’ (kesinlikle katılmıyorum) ile ‘5’(kesinlikle katılıyorum)

arasında dağılan orta noktası ‘3’ (yorumsuz) olan 5 ölçekli skala üzerinden verilmesi

istenmiştir.

Kesinlikle hemfikir: Medyan değeri ‘5’ (Cevapların en az %50’si ‘5’)

Hemfikir: Medyan değeri ‘4’ (Cevapların en az %50’si ‘4’ veya ‘5’)

İki yönlü: Medyan değeri ‘3’ (Cevapların en az %50’si 3 veya daha düşük)

Katılmıyor: Medyan değeri ‘2’ (Cevapların en az %50’si ‘1’ veya ‘2’)

Kesinlikle katılmıyor: Medyan değeri ‘1’ (Cevapların en az %50’si ‘1’) 

Sedasyon/analjezi sonuçları ile hastanın uygulama öncesi değerlendirilme performansı

arasındaki ilişkinin değerlendirilmesine yönelik yayınlanmış kanıtlar, yetersizdir. Bilinçli

Sedasyon veya derin sedasyon/analjezi verilen hastalarda oluşan ters sonuçlarla önceden

gerçekleşmiş medikal durumların bazıları arasındaki ilişkiyle ilgili açık kanıtlar mevcuttur.

Uygulama öncesindeki uygun değerlendirmenin (hasta geçmişi ve fiziksel inceleme) yeterli

sedasyon ihtimalini artırdığı ve hem bilinçli sedasyon hem derin sedasyon için ters sonuç

ihtimalini azalttığı konusunda danışmanlar kesinlikle hemfikir olmuştur.

Tavsiyeler: Sedasyon/analjezi uygulayan hekimler, hastanın tıbbi geçmişinin sedasyon

kaynaklı yönlerini ve bunların sedasyon/analjeziye karşı hasta tepkisini nasıl

değiştirebileceğini bilmelidir. Bunlar;

i) ana organ sistemlerindeki anormallikler,

ii) lokal ve genel anestezi kadar sedasyon/analjezide de önceki ters deneyimleri,

iii) ilaç alerjileri, devam etmekte olan medikasyonlar ve potansiyel ilaç etkileşimleri,

iv) son kullanılan oral ilaçların zamanı ve yapısı,

v) sigara, alkol veya madde bağımlılığı geçmişi gibi örneklenebilir.

Sedasyon/analjezi uygulanacak olan hastaların, (focused) fiziksel incelemeye tabi tutulmaları

gereklidir. Bu inceleme, vital işaretler, kalp ve akciğerlerin oskülasyonu ve solunum yolunun

değerlendirilmesini kapsar (Örnek 1). Uygulama öncesi laboratuar testleri, hastanın mevcut

medikal durumundan ve sonuçların sedasyon/analjezi uygulamasını etkileyeceği ihtimalinden

yola çıkılarak yapılmalıdır. Bu değerlendirmeler, sedasyonun başlamasından hemen önce

teyit edilmelidir.

2. Uygulama Öncesi Hazırlık:

Hastaya (çocuklar veya ehil olmayan yetişkinler için velisine) uygulama öncesinde sedasyon

ve analjezi hakkında bilgi vermenin faydaları ile ilgili literatür yetersizdir. Uygulama öncesinde

uygulamanın riskleri, faydaları ve sedasyon ile analjezinin alternatifleri konusunda hastalara

uygun şekilde bilgi vermenin, hasta tatminini artırdığı konusunda danışmanlar, Bilinçli

Sedasyon uygulamalarında hemfikir, derin sedasyon uygulamalarında kesinlikle hemfikirdir.

Sedatif ve analjezikler, ulaşılan sedasyon/analjezi seviyesiyle orantılı olarak solunum yolu

reflekslerini bozma eğilimi gösterirler. Sedasyon seviyesine olan bu bağımlılık, danışmanların

görüşlerine de yansımıştır; Uygulama öncesi açlık durumunun riskleri azalttığı konusunda

bilinçli sedasyon uygulamaları için hemfikir, derin sedasyon uygulamaları için kesinlikle 

hemfikirdirler. Uygulama öncesinde midenin boş olması durumunun pratikte mümkün

olmadığı acil durumlarda, hedeflenen sedasyon seviyesinin modifiye edilmesi (yani daha az

sedasyon uygulanması) konusunda danışmanlar, bilinçli sedasyon uygulamaları için hemfikir

olup, derin sedasyon uygulamaları için kesinlikle hemfikirdirler. Bilinçli sedasyon veya derin

sedasyon uygulanan hastalarda, uygulama öncesi mide boşluğuna dayanarak ters sonuç

örneklerinde azalma olduğu hipotezini test edecek kadar yeterli vaka literatürde

bulunmamaktadır.

Tavsiyeler: Hastalar (veya küçükler ve ehil olmayan yetişkinler için velilerine)

sedasyon/analjezi uygulamasıyla ilgili bilgi verilmeli ve onayları alınmalıdır. Bu bilgiler,

uygulamanın yararları, riskleri ve bu terapiyle ilgili sınırlamalar ve muhtelif alternatifleri

kapsamalıdır. Elektif prosedürler için sedasyon/analjezi verilecek hastalar, prosedür öncesi

sindirim sisteminin boşaltılmasını teminen, ASA’nın "Uygulama öncesi Açlık Kuralları”nda2

tavsiye edildiği gibi, yeterli bir süre katı gıda veya sıvı almamalıdırlar (Örnek II). İvedi, acil ve

sindirim sistemi boşluğunun bozulduğu diğer durumlarda, sindirim sistemi muhtevasının

pulmonerik aspirasyon potansiyeli aşağıdakilerin belirlenmesinde dikkate alınmalıdır;

i) hedeflenen sedasyon seviyesi,

ii) uygulamanın ertelenip ertelenmeyeceği,

iii) nefes borusunun intübasyon ile korunmasının gerekli olup olmadığı

3. Gözlem (Hasta Takibi):

Bilinçlilik Seviyesi: Sedasyon/analjezi uygulamaları sırasında hastaların komutlara tepkisi,

bilinçlilik seviyeleri için rehberlik vazifesi görür. Sözlü cevaplar da hastaların solunumlarının

bir göstergesidir. Tek tepkisi acılı uyarılardan kaynaklanan refleks olan hastalar, derin

sedasyonda olup genel anesteziye yaklaşmaktadırlar ve bu duruma uygun şekilde

davranılmalıdır. Hastanın bilinçlilik seviyesinin gözlenmesinin sonucu iyileştireceği veya

riskleri azaltacağı konusunda literatür sessizdir. Danışmanlar, gerek bilinçli sedasyon gerek

se derin sedasyon için, bilinçlilik seviyesinin gözlenmesinin, riskleri azalttığı konusunda

kesinlikle hemfikirdirler. ÖGE üyeleri, ilacın ters etkisi incelenip zamanlamaya dikkat edilerek

(yani serebral hipoksi veya kardiyovasküler dekompensasyonun gelişmesinden önce)

tedaviye devam edilirse, sedasyon ve analjezi ile oluşan komplikasyonların çoğunun

engellenebileceğine inanmaktadır. Hastanın gözlenmediği ve bir sonraki prosedürün

tahminle beklendiği kurulumlarda sedatif ve/veya analjezik verilen hastalar için, bu tür

komplikasyonların riskleri artmıştır. 

Pulmonerik ventilasyon: ÖGE görüşü; sedasyon/analjezi ile oluşan morbidite halinin birincil

sebebi, ilaç uygulanmış solunum(respiratory) yolu depresyonu ve solunum (airway) yolu

tıkanıklıklarıdır. Gerek bilinçli sedasyon gerek se derin sedasyon için, ventilasyon

fonksiyonunu izleme ve oskülasyon ile gözlemin yararlarını değerlendirmede literatür

yetersizdir. Ancak danışmanların kesinlikle hemfikir oldukları; ventilasyon fonksiyonunu

izlemenin veya oskülasyon ile gözlemin, sedasyon/analjezi ile oluşacak ters sonuçlar riskini

azalttığıdır. Bilinçli sedasyon sırasında kapnografi imkanının riskleri azalttığı konusunda iki

yönlü görüşleri bulunurken, derin sedasyon için riski azaltabileceği konusunda hemfikirdirler.

Hastanın fiziksel olarak müşahadeden uzakta bulunduğu durumlar için ÖGE, hem bilinçli

sedasyon hem derin sedasyon sırasında otomasyonla apne gözleminin (çıkarılan CO2

izlenmesi veya başka yollar) riskleri azalttığına inanmaktadırlar.

ÖGE, impedans pletizmograf ölçümlerinin solunum yolu tıkanıklıklarının gözlenmesinde

başarısız olabileceği konusunda uygulayıcıları uyarmaktadır. ÖGE, ventilasyon ve

oksijenasyonun ayrı ayrı olması nedeniyle, ilgili fizyolojik süreçlerde, palsoksimetre ile

oksijenasyonun izlenmesinin ventilasyon fonksiyonunun gözlenmesi yerine ikame

edemeyeceğini önemle belirtmektedir.

Oksijenasyon: Yayınlanmış veriler, sedatif/analjezik uygulanan hastalarda, oksimetre ile

oksijen desaturasyonu ve hipokseminin etkili bir şekilde izlenebildiğini göstermektedir.

Danışmanlar, sedasyon/analjezi sırasında oksimetre ile hipokseminin erken gözlenmesinin,

kalp durması ve ölüm gibi ters sonuç ihtimallerini azalttığı konusunda kesinlikle hemfikirdir.

ÖGE, sedasyon ve analjezi sırasında hipokseminin tek başına klinik değerlendirmeye oranla

oksimetre ile daha iyi izlendiği konusunda hemfikirdir.

Hemodinamikler: Bir sonuca ulaşmak için yeteri kadar yayınlamış veri bulunmasa da

ÖGE’nin görüşü; sedatif ve analjezik ajanların uygulama stresi ve hipovolemi için uygun

otonom telafi şeklini azaltabileceğidir. Diğer taraftan, eğer sedasyon ve analjezi uygun

değilse, hastalar zararlı potensiyeli olan otonom stres tepkisi gösterebilirler (ör.

Hipertansiyon, taşikardi). Hastanın kalp atışı ve kan basıncındaki değişikliklerin erken

gözlenmesi, uygulayıcıların, problemleri zamanında gözleyip müdahale etmelerini

sağlayabilir ve bu, komplikasyon riskini azaltabilir. Vital işaretlerin düzenli izlenmesinin, gerek

bilinçli sedasyon gerek se derin sedasyonda ters sonuç ihtimallerini azalttığı konusunda

danışmanlar kesinlikle hemfikirdir. Danışmanların çoğu, hem bilinçli sedasyon hem derin

sedasyon için, sedasyonun kararlı seviyesi sağlandıktan sonra vital işaretlerin 5 dakika

aralıklarla gözlenmesi gerektiğini işaret etmişlerdir. Danışmanlar, sürekli

elektrokardiyografinin derin sedasyon sırasında riskleri azalttığı konusunda kesinlikle hemfikir 

iken, bilinçli sedasyondaki etkisiyle ilgili iki yönlü görüşleri bulunmaktadır. Ancak ÖGE,

seçilmiş bireylerin (ör. Önemli kardiyovaskuler hastalığı olanlar veya ritim bozukluğu olan

hastalar) elektrokardiyografik gözleminin, bilinçli sedasyon sırasındaki riskleri

azaltabileceğine inanmaktadır.

Tavsiyeler: Bilinçli sedasyon sırasında hastanın sözlü komutlara tepkilerinin gözlenmesi rutin

olarak yapılmalıdır. İstisnalar; uygun şekilde tepki gösteremeyen hastalar (örneğin çocuklar,

mental bozukluğu olanlar ve iletişim kuramayan hastalar) veya hareket etmenin detrimental

olabileceği uygulamalardır. Derin sedasyon sırasında daha güçlü uyarıcılara karşı hastanın

tepkisi araştırılmalı, kontrendikasyon olmadıkça, hastanın genel anestezi durumuna

sürüklenmediğinden emin olunmalıdır. Sözlü cevabın mümkün olmadığı durumlarda (ör. Oral

cerrahi, üst endoskopi) başparmağı yukarı doğrultarak işaret edebilme veya sözlü veya hafif

dokunmalı uyarılara cevap olarak bilinçlilik göstergesi, hastanın solunum yolunu kontrol

edebildiğini veya gerektiğinde derin soluk alma yetisini gösterir ki bu da bilinçli sedasyon

düzeyini karşılar. Acılı uyarıdan doğan refleksle sınırlı olan bir tepkinin anlamlı olmadığına ve

bunun genel anestezi durumunu sergilediğine dikkat edilmesi gerekir.

Sedasyon/analjezi verilen bütün hastaların uygun alarmlı palsoksimetre ile gözlenmesi

gereklidir.Eğer varsa, oksijen saturasyon okumanın sürekli işitsel sinyalini veren

değiştirilebilir aralıklı bip sesi faydalı olabilir.Ayrıca, ventilasyon fonksiyonu, gözlem ve/veya

oskülasyon ile sürekli olarak izlenmelidir. Derin sedasyon uygulanan hastaların tamamında,

bilinçli sedasyon uygulamalarında ise ventilasyonu direkt olarak izlenemeyen hastalarda

çıkan CO2’in izlenmesi önemlidir. Mümkünse, sedasyon/analjezi başlamadan önce kan

basıncı belirlenmelidir. Sedasyon/analjezi oluşturulduğunda da bu tür gözlemler uygulamaya

dahil edilene kadar (ör. Uygun şekilde sedate edilen hastayı uyandırabilecek BP cuff

stimulasyonu bulunan pediyatrik MRI) kan basıncının 5 dakika aralıklarla ölçülmesi gereklidir.

Elektrokardiyografik gözlem, derin sedasyondaki tüm hastalar için kullanılmalıdır; önemli

kardiyovasküler hastalığı olan veya ritim bozukluğu ihtimali olan hastalarda bilinçli

sedasyonda da elektrokardiyografik gözlem yapılmalıdır.

4. Gözlenen Parametrelerin Kaydı:

Hastaların bilinçlilik seviyeleri, solunum fonksiyonları veya hemodinamiklerinin eşzamanlı

kayıtlarının yararları konusunda literatür sessizdir. Danışmanlar, eş zamanlı kayıtların

yararlılığı konusunda, bilinçli sedasyon uygulamaları için hemfikir, derin sedasyon

uygulamaları için kesinlikle hemfikirdirler. ÖGE konsensüsü; teknik olarak engeli

bulunmadıkça (ör. İletişimsiz veya sorunlu hastalar) vital işaretler ve solunum değişiklikleri;

sedasyon/analjezi başlamadan önce, sedasyon/analjezi medikasyon uygulama sonrası ve

uygulama sırasında düzenli aralıklarla, nekahat devresinin başlangıcında ve hasta çıkışından 

hemen önce kaydedilmelidir. ÖGEnin görüşü; hasta verilerinin eş zamanlı kayıtları (otomatik

veya manuel), ters olayların sebepleri veya gereksinimini belirlemede kritik olduğunu

gösterebilecek eğilimleri açığa çıkarabilir. Ayrıca manuel kayıtlar, hastaya bakan kişinin

zaman içinde hastanın durumundaki değişiklikleri fark etmesini sağlar.

Tavsiyeler: Gerek bilinçli sedasyon gerek derin sedasyon için hastanın bilinçlilik düzeyi,

ventilasyon ve oksijenasyon durumu ve hemodinamik değişikliklerin belirlenmesi; uygulanan

medikasyon miktarı ve tipi, uygulama süresi ve hastanın genel durumuna bağlı olarak

gerçekleşir. Bu en azından;

i) uygulama başlamadan önce,

ii) sedatif/analjezik ajanların uygulanmasını takiben,

iii) nekahat devresinin başında,

iv) hasta çıkışından hemen önce

yapılmalıdır. Eğer kayıtlar otomatik olarak yapılıyorsa, cihaz alarmlarının, bakım ekibini

hastanın durumundaki kritik değişikliklerde uyaracak şekilde kurulmaları gerekir.

5. Hasta gözleminden sorumlu bir kişinin mevcut olması:

Hernekadar literatür bu konuda "sessiz” olsa da, ÖGE, sedasyon/analjezi sırasında sorumlu

bir kişinin, hastanın durumunun tamamen farkında olacağı bir prosedür gerçekleştirmesinin

mümkün olamayabileceğini kabul eder. Bilinçli sedasyon uygulamalarında, uygulamayı

yapan kişiden ayrı bir kişinin hastayı gözlemek için mevcut olmasınınn, hasta rahatını ve

tatminini artırdığı ve riskleri azalttığı konusunda danışmanlar hemfikirdir. Derin sedasyon için

danışmanlar bu doğrultuda kesinlikle hemfikirdir. Bilinçli sedasyon sırasında hastayı

gözleyen bir kişinin, uygulayıcıya kısa süreli yardımcı görevleri kesintisiz sağlayabileceği

konusunda danışmanlar kesinlikle hemfikirdir. Derin sedasyon sırasında ise danışmanların

hemfikir olduğu, bu kişinin başka sorumluluklarının ol-ma-masıdır.

Tavsiyeler: Uygulamayı gerçekleştiren uygulayıcıdan ayrıca belirlenen bir kişi,

sedasyon/analjezi uygulamaları boyunca hastayı gözlemelidir. Derin sedasyon sırasında bu

kişinin başka sorumlulukları olmamalıdır. Ancak, bilinçli sedasyonda bu kişi; hastanın

sedasyon/analjezi seviyesi ve vital işaretlerde kararlılık sağlandıktan sonra, sedasyon

seviyesinin devam ettiğinin uygun şekilde gözlendiği sağlandığında, minör ve kesintiye

uğrayabilecek görevlere yardımcı olabilir.

6. Personel Eğitimi:

Hasta sonuçları ile ilgili eğitimin etkililiği hakkında literatür sessiz kalsa da, danışmanların

kesinlikle hemfikir oldukları; sedasyon/analjezi sırasında genelde kullanılan ajanların

farmakolojisi eğitim ve öğrenimi, tatmin edici sedasyon ihtimalini yükseltir ve gerek bilinçli 

sedasyon gerek se derin sedasyonda oluşabilecek ters sonuçların riskini azaltır. İlgili spesifik

konular şunları içerebilir;

i) Konkominant (birbirine bağlı) olarak uygulanan opioidler nedeniyle oluşan sedasyon

altındaki solunum depresyonu kontrolü,

ii) sedasyon veya analjezik ajanların dozları arasında yeterli süre verilemediğinde kümülatif

aşırı dozdan oluşan sonuçlar,

iii) farmakolojik antajonistlerin, sedasyon ve analjezik ajanlar üzerindeki rolünü yeteri kadar

tanıyamama.

Sedasyon/analjezinin birincil komplikasyonları, solunum ve kardiyovasküler depresyonla ilgili

olduğu için, ÖGE konsensüsü; hastayı gözlemden sorumlu kişinin, sedasyon/analjezi ile ilgili

komplikasyonları tanıması için eğitilmesi gerektiğidir. Sedasyon/analjezi bir süreklilik durumu

oluşturduğu için, bilinçli sedasyon uygulayıcılarının derin sedasyon durumuna giren hastaları

kurtarabilmeye, derin sedasyon uygulamaya kalkanların da genel anestezi durumuna geçen

hastaları kurtarabilmeye ehil olmaları gerekir. Bu sebeple, danışmanların kesinlikle hemfikir

oldukları; temel yaşam destek becerileri (CPR, maskeli ventilasyon) konusunda eğitilmiş en

az bir kalifiye kişinin hem bilinçli sedasyon hem de derin sedasyon sırasında uygulama

odasında hazır bulunmasının gerekliliğidir. Ayrıca, danışmanların hemfikir olduğu; ileri yaşam

destek becerileri (nefes borusu intubasyonu, defibrilasyon, acil kurtarma ilaçları kullanımı)

olan kişinin bilinçli sedasyon sırasında hemen gelebileceği yakınlıkta (1-5 dakikalık

mesafede) olması, derin sedasyon sırasında ise uygulama odasında bulunmasının

gerekliliğidir.

Tavsiyeler: Sedasyon/analjezi verilen hastalardan sorumlu olan bireylerin, uygulanan

ajanların farmakolojisini ve opioidler ve benzodiazepinler için farmakolojik antajonistlerin

rolünü anlamaları gereklidir. Sedasyon/analjezi verilen hastaları gözlemden sorumlu kişilerin,

ilgili komplikasyonları fark edebilmeleri gereklidir. Sedasyon/analjezi uygulandığı her zaman,

hastanın solunum yolu ve pozitif basınç ventilasyonunu sağlayabilecek en az bir kişinin ve

ilave yardım çağırabilmeyi sağlayacak araçların bulunması gereklidir. Bilinçli sedasyon

uygulamalarında ileri yaşam destek tecrübesi olan bir kişinin hemen hazır olabilecek kadar

yakında (5 dakika içinde ulaşabilecek kadar) bulunması, derin sedasyon uygulamalarında ise

uygulama odasında hazır bulunması tavsiye edilir.

7. Acil teçhizatın mevcut olması:

 Literatür bu konuda sessiz kalsa da, danışmanların kesinlikle hemfikir oldukları; uygun

kapsamdaki acil teçhizatın hazırda bulundurulması, hem bilinçli sedasyonun hem derin

sedasyonun risklerini azaltmasıdır. Sedasyon/analjezi sırasında kardiyak defibrilatöre ihtiyaç

duyulması ile ilgili olarak literatür yine sessiz kalmaktadır. Danışmanların hem fikir oldukları; 

bilinçli sedasyon sırasında, hem hafif (hipertansiyon) hem ciddi kardiyovasküler hastalığı olan (istemi konjestif bozukluklar) hastalar için, bir defibrilatörün hemen hazır bulunmasının gerekliliğidir. Derin sedasyon sırasında tüm hastalar için defibrilatör bulundurulmalıdır. Tavsiyeler: İlave oksijenle solunum yolu açma ve pozitif basınç ventilasyonu için uygun kapsamlı teçhizat bulundurmak kadar, farmakolojik antajonistler de, sedasyon/analjezi uygulanan her zaman, mevcut bulundurulmalıdır. Emiş hattı, ileri solunum teçhizatı ve acil kurtarma medikasyonlarının hemen bulunabilmesi ve çalışır durumda olması gereklidir (Örnek III). Derin sedasyon uygulandığında; her zaman, bilinçli sedasyon uygulandığında; hafif veya ciddi kardiyovasküler hastalığı olan hastalar için fonksiyonel bir defibrilatör hazır bulundurulmalıdır. 8. İlave oksijen kullanımı: Literatür, bilinçli sedasyon sırasında ilave oksijen kullanımını desteklemekte, derin sedasyon sırasında ilave oksijen kullanımının hipoksi frekansını azalttığını ileri sürmektedir. Danışmanlar, bilinçli sedasyonda ilave oksijenin hasta riskini azalttığı konusunda hemfikir, derin sedasyon için kesinlikle hemfikir bulunmaktadırlar. Tavsiyeler: Sedasyon/analjezi uygulamalarında ilave oksijen temini için ekipman mevcut olmalıdır. Bilinçli sedasyon uygulamalarında ilave oksijen dikkate alınmalıdır. Derin sedasyonda, belirli bir hasta veya uygulama için özellikle kontrendikasyon bulunmadıkça, ilave oksijen uygulanmalıdır. Sedasyon/analjezi sırasında eğer hipoksemi bekleniyor veya oluşuyorsa, ilave oksijen uygulanmalıdır 9. Sedatif/analjezik ajanların birleşimi: Literatür, bir sedatifin bir opioidle birleştirilmesinin, bilinçli sedasyonu etkili kıldığını ileri sürmektedir. Yeterli düzeyde bilinçli sedasyon oluşumunda bir opioidin tek başına mı yoksa opioid ile bir sedatifin birleşiminin mi daha etkili olduğu konusunda iki yönlü görüşler bulunmaktadır. Derin sedasyon için sedatif-opioid bileşimleri ile tek başına sedatifin etkililiğinin karşılaştırılmasında literatür yetersizdir. Danışmanların hemfikir oldukları; sedatif ve opioidlerin birleşiminin tatmin edici düzeyde bilinçli sedasyon ve derin sedasyon temin edeceğidir. Ancak yayınlanmış veriler, sedasyon ve opioidlerin birleşiminin ters sonuçları artırabileceğini ileri sürmektedir. Bu ters sonuçlar, ventilasyon depresyonu ve hipoksemiyi kapsamaktadır. Bu konuda hem bilinçli sedasyon hem de derin sedasyon için danışmanların iki yönlü görüşleri bulunmaktadır. ÖGE konsensüsü; sedatif ve analjezik ajanların sabit bileşimi, sedatif/analjezinin bireysel komponentlerinin, uygulamanın ve hastanın bireysel 

Sedasyon Seviyesinin Sürekliliği Sedasyon/Analjezi seviyeleri ve Genel Anestezinin Tarifi (ASA tarafından düzenlenmiştir.) (13 Ekim 1999 tarihinde ASA Delegeler Kurulu tarafından onaylanmıştır) Minimal Sedasyon ("Anksiyoliz”) Hafif Sedasyon/Analjezi ("Bilinçli Sedasyon”) Derin Sedasyon/Analjezi Genel Anestezi Tepkiler Sözlü uyarılara normal tepki Sözlü veya dokunmalı uyarılara anlamlı* tepki Tekrarlanan veya acılı uyarılara anlamlı* tepki Acılı uyarılarla bile uyandırılamayan Solunum yolu Etkilenmemiş Müdahale gerektirmeyen Müdahale gerekebilir Genellikle müdahale gerekli Spontane ventilasyon Etkilenmemiş Yeterli Yetersiz olabilir Çoğu zaman yetersiz Kardiyovaskuler Fonksiyon Etkilenmemiş Genellikle devam eden Genellikle devam eden Bozulabilir Minimal Sedasyon (Anksiyoliz): Hastaların, sözlü komutlara normal tepki verdikleri ilaçlı durum. İradi fonksiyonlar ve iletişim bozulabilse de, ventilasyon ve kardiyovasküler fonksiyonlar etkilenmemiştir. Hafif Sedasyon/Analjezi ("Bilinçli Sedasyon”): Hastaların, sözlü komutlara veya hafif dokunmalı sözlü komutlara anlamlı* tepki verdikleri ilaçlı bilinç depresyonu. Solunum yolunun açık olması için bir müdahale gerekmez ve spontane ventilasyon uygundur. Kardiyovaskuler fonksiyonlar genellikle devam etmektedir. Derin Sedasyon/Analjezi: Hastanın kolaylıkla uyandırılamadığı ancak tekrarlanan veya acılı uyarılara tepki verdiği ilaçlı bilinç depresyonu. Ventilasyon fonksiyonlarını bağımsız sürdürme becerisi bozulabilir. Solunum yolunun açılması için hastaya yardım gerekebilir. Kardiyovaskuler fonksiyonlar genellikle devam eder. Genel Anestezi: Acılı uyarılarla bile hastanın uyandırılamadığı ilaçlı bilinç kaybı durumu. Ventilasyon fonksiyonlarının bağımsız sürdürülmesi sıklıkla bozulur. Genellikle hastanın solunum yolunun açılması için yardım gerekir ve spontane ventilasyonda depresyon olduğu için veya nöromaskuler fonksiyonlarda ilaçlı depresyon nedeniyle, pozitif basınç ventilasyonu gerekebilir.