Guided Biofilm Therapy Protokolü
01-12-2023
11:39
GUIDED BIOFILM THERAPY
PERI-İMPLANT HASTALIKLARIN CERRAHI OLMAYAN TEDAVISINDE MINIMAL İNVAZIV YENI YÖNTEM: "GUIDED BIOFILM THERAPY” PROTOKOLÜ
GBT NEDİR?
Guided Biofilm Therapy, profesyonel profilakside dental biyofilm yönetimi için son teknoloji AIRFLOW®, PERIOFLOW® ve PIEZON® teknolojilerini kullanarak sistematik, öngörülebilir bir çözümdür. Bilimsel kanıtlarla kanıtlanmıştır.
Guided Biofilm Therapy, optimum sonuçlara ulaşmak için bireysel hasta teşhisine ve risk değerlendirmesine dayalı tedavi protokollerinden oluşur. Tedavi en az invaziv şekilde, en üst düzeyde konfor, güvenlik ve verimlilikle sağlanır.
GBT PROTOKOLÜ VE TEDAVİ BASAMAKLARI
1. DEĞERLENDIRME VE ENFEKSIYON KONTROLÜ
Başarılı bir tedavi yapabilmek için öncelikle hastalığın doğru teşhis edilmesi gereklidir. Dolayısiyle peri-implant çevredeki hastalığın ve implant durumunun tespit edilmesi tedavinin birinci basamağıdır. Amerikan Periodontoloji Akademisi (AAP) ve Avrupa Periodontoloji Federasyonu (EFP)’ nun 2017 yılında düzenlediği periodontal ve peri-implant hastalıklar ve durumların sınıflandırılması konulu dünya çalıştayını takiben Berglundh ve ark. tarafından yayınlanan uzlaşma (konsensus) makalesinde peri-implant durumlar ve hastalıklar şu şekilde sınıflandırılmıştır.
- 1. Peri-implant sağlık:
b. Nazik sondlamada kanama ve süpürasyon yok.
c. Önceki muayenelere göre sondlama derinliğinde artış yok.
d. Başlangıç kemik remodelingi sonrası krestal kemikte rezorbsiyon yok.
- 2. Peri-implant mukositis:
a. Önceki muayenelere göre artmış sondlama derinliği varlığı veya yokluğunda nazik sondlamada kanama ve/veya süpürasyon.
b. Peri-implant dokuda eritem ve ödem.
c. Başlangıç kemik remodelingi sonrası krestal kemikte rezorbsiyon yok.
d. Hastalık geriye döndürülebilir (reversible).
- 3. Peri-implantitis:
a. Nazik sondlamada kanama ve/veya süpürasyon.
b. Peri-implant mukozada inflamasyon ve/veya hiperplazi.
c. Önceki muayenelere göre sondlama derinliğinde artış (≥6mm)
d. İmplantın kemik içerisindeki en koronal bölümünden daha apikal konumlu kemik seviyesi (≥3 mm).
e. Başlangıç kemik remodelingi sonrası krestal kemikte rezorbsiyon varlığı.
f. Progresif kemik rezorbsiyonları.
2. BIYOFILMIN GÖRÜNÜR HALE GETIRILMESI- BOYAMA
GBT ile geleneksel tedavi yöntemleri karşılaştırıldığında ilk ve en önemli ayırt edici farklılık, hastalık teşhisi konulduktan sonra ilk olarak biyofilmin özel boyama yöntemiyle ağız içerisinde görünür hale getirilmesidir. Peri-implant hastalıkların temel nedeni olan biyofilm tabakalarının çıplak gözle görülebilmesi oldukça zordur ve çoğunlukla da görülememektedir. GBT yönteminde kullanılan boyama sistemi dünyada ilk defa tek kullanımlık süngerlerle hekim tarafından kontrollü ve kolay uygulanan pratik ve etkili bir yöntemdir (EMS Dental GBT Biofilm Discloser, Nyon, İsviçre).
Mensi ve ark. nın 32 sağlıklı birey üzerinde yaptıkları deneysel bir çalışmada; test grubunda biyofilm boyamasını takiben, kontrol grubunda ise boyama yapmadan GBT tedavisi yapılmış ve her iki grupta da standart fotoğraflar üzerinden residüel biyofilm bölgelerinin (RPA) bilgisayar destekli yazılım (software) programı ile tespiti ve karşılaştırması yapılmıştır. Sonuçta test grubunda gingival kenarda %6.1 (4.1- 9.1), kontrol grubunda %12 (8.2-17.3) (p=0.018), kuronla kenarda ise test grubunda %3.5 (2.3-5.2), kontrol grubunda %9 (6-13.1) (p=0.002) RPA tespiti yapılmış ve her iki grup arasındaki farkın istatistiksel yönden anlamlı olduğu bildirilmiştir. Araştırıcılar GBT tedavisiyle birlikte biyofilm boyaması yapılmasının özellikle ulaşılması güç bölgelerde çok daha etkin biyofilm temizliği sağladığını vurgulamışlardır.
3. MOTIVASYON
Motivasyonu günlük ağız ve diş temizliğini başarmaya teşvik eylemi olarak düşünsek de GBT yöntemi hastalarımız için olduğu kadar hekimler için de önemli bir motivasyon sağlamaktadır. Genellikle zaman eksikliği nedeniyle diş hekimi muayenehanelerinde bu işlem ihmal edilmektedir. Ancak çok daha iyi klinik sonuçlara ulaşmak için hasta motivasyonu ve eğitimi çok önemlidir. Biyofilm tabakasının boyanarak renklerle tanıtılması hastaların eğitilmesi, farkındalığı, yaşam şeklinin değiştirilmesi veperi-implant hastalık etiyolojisinin daha iyi anlaşılmasını sağlamakta ve biyofilmin temizlenemediği, özellikle peri-implant alanlara daha iyi ulaşmaları için çeşitli fırçalar ve teknikler önerilmektedir. Vatne ve ark. tarafından yürütülen kesitsel gözlemsel bir çalışmada, hastaların %84’ünün, verilen motivasyon bilgilerinin ağız ve diş temizliği davranışlarını değiştirmede gerekli olduğu yanıtını verdiği bildirilmiştir. Çalışmaya katılan hastaların plak indeksi %61,9’dan %13,5’e düşmüş ve %18,4’ü detedaviden bir yıl sonra sigarayı bırakmışlardır.
4. SUPRA-GINGIVAL VE 4 MM’E KADAR SUB-GINGIVAL BIYOFILM ERADIKASYONU – AIRFLOW® MAX
| Uzun yıllardır klinik uygulamalarda yer alan AIRFLOW® sistemi hava, su ve tozun bir arada kullanıldığı bir profilaksi prosedürü olmakla birlikte, günümüzde teknolojik olarak geliştirilmiş GBT cihazı (EMS Dental GBT Machine, Nyon, İsviçre), başlıkları ve tozları ile birlikte peri-implant bölgenin biyofilmden arındırılması amacıyla etkili bir şekilde kullanılmaktadır. GBT protokolünün temel parçası olan AIRFLOW® MAX b aşlığı, 6 adet su ve 1 adet toz çıkışı ile toz yayılımını en aza indirirken, biyofilm kaldırmadaki etkinliği de
laminar akış sayesinde güçlendirmiştir. |
 |
| Geçmişte yapılan tedavi işlemlerinde sadece lekelerin temizlenmesi amacına sahip olduğu düşünülen AIRFLOW® uygulaması, GBT protokolünün uygulanmaya başlamasıyla birlikte temel kullanım alanının öncelikle diş ve implant yüzeylerindeki biyofilmin temizlenmesi ve dekontaminasyonu olması gerektiği vurgulanmıştır. O nedenle peri-implant hastalıkların GBT protokolüyle tedavisinde teşhis, boyama ve motivasyondan sonra yapılması gereken ilk uygulamanın AIRFLOW® olması gerektiği belirtilmiştir. GBT tedavisinde rutin olarak kullanılan toz, şeker alkolü olan Eritritoldür. 14 mikron granül partikül boyutunda oldukça düşük aşındırıcı etkiye sahip Eritritol toz (ET) hem supragingival olarak implant üstü kuronların çevresinde hem de peri-implant sulkus içerinde kullanılabilmektedir. ET ile birlikte submarjinal olarak direkt sulkus içerisine doğru uygulanan AIRFLOW®
uygulamasının dişler ve implantlar çevresinde 4mm’ye kadar etkili biyofilm kontrolü sağladığı tespit edilmiştir. Yapılan çalışmalarda ET’lu AIRFLOW® uygulamasının implantlar, iyileşme vidaları, dayanaklar (abutmentler) ve titanyum diskler üzerindeki biyofilm dekontaminasyonu için etkili olduğu tespit edilmiştir. Ayrıca süpürme hareketiyle yapılan ET’ lu AIRFLOW® uygulaması implant çevresin mukozanın çepeçevre yüzey temizliğinde de kullanılabilmektedir. Kuzu mukozası üzerinde yaptığımız bir ön histolojik çalışmada 5 sn süreyle yapılan süpürme hareketinin herhangi bir epitelyal erozyona neden olmadığını tespit ettik. %0.3 klorheksidin içerikli Eritritol tozun, peri-implantitisin patojenlerine karşı antimikrobiyal ve antibiyofilm aktiviteye sahip olduğu görülmüştür. AIRFLOW® tozlarının hedef yüzeylerde aşındırma etkisi oluşturmayacak şekilde mümkün olduğu kadar minimal invaziv olması önemlidir ve eritritol tozun, titanyum implant yüzey pürüzlülüğünde herhangi bir değişikliğe neden olmadığı tespit edilmiştir. Fernandez ve ark. yaptıkları deneysel bir çalışmada ET ile yapılan AIRFLOW® uygulamasının implantlar üzerinde yeniden bakteri adezyonunu gazlı bezle yapılan mekanik temizliğe göre istatistiki olarak daha çok azalttığı ve bu etkinin implantların idame programında hastalar için faydalı olabileceği bildirilmiştir. Bununla birlikte Matthes ve ark. nın yapmış oldukları çalışmada ET’un osteoblast hücrelerinin gelişimi için uygun ortam yarattığı tespit edilmiştir. |
 |
5. SUBGINGIVAL BIYOFILM ERADIKASYONU – PERIOFLOW®
Perimplantitis nedeniyle ortaya çıkan peri-implant kemik kayıpları neticesinde implantlar ile mukoza arasında derin patolojik cepler meydana gelmekte ve hastalar tarafından temizlenemeyen bu ceplerin varlığı daha çok mikroorganizmanın cep içerisinde çoğalmasına ve kemik yıkımlarının da daha çok ilerlemesine sebep olmaktadır. Bu nedenle GBT protokolünde oldukça önemli olan beşinci aşama derin peri-implant cepler içerisindeki subgingival biyofilmin cep ortamından temizlenmesi veya eradikasyonu işlemidir. Bu adımda cihazın AIRFLOW® çıkışına özel tasarlanmış PERIOFLOW® başlığı (PERIOFLOW®, EMS Dental GBT Machine, Nyon, İsviçre)takılmakta ve başlığın ucuna da ince fleksibl ve tek kullanımlık bir plastik uç (nozzle) yerleştirilmektedir. Bu sistemde de 14 mikron partikül boyutunda eritritol toz kullanılmakta ve plastik uç, atravmatik olarak cep içerisinde yerleştirilerek 5 saniye süreyle ucun üç çıkış noktasından toz salınımı yapılırken cep tabanına doğru dik yönde ise su salınımı yapılarak cep içerisinde vorteks oluşturulmakta ve 9mm’ye kadarki ceplerde subgingival biyofilmin eradikasyonu, implant yüzeyi dekontaminasyonu ve irrigasyonu sağlanmaktadır. PERIOFLOW®’un bir avantajı da subgingival temizlik yapılırken, implant dayanaklarının veya kuronlarının çıkarılmasına gerek kalmamasıdır. Ucun dizaynı ve oluklu yapısı sayesinde implantlar çeresindeki ceplerde amfizem riski de minimuma indirilmektedir. ET’lu PERIOFLOW® uygulaması ile en iyi sonucu alabilmek için ucun cebin derin bölgesine doğru yerleştirilmesi ve yeterli basınç ve su salınımı ile hareket ettirilerek kullanılması önerilmektedir.
Perimplantitis nedeniyle ortaya çıkan peri-implant kemik kayıpları neticesinde implantlar ile mukoza arasında derin patolojik cepler meydana gelmekte ve hastalar tarafından temizlenemeyen bu ceplerin varlığı daha çok mikroorganizmanın cep içerisinde çoğalmasına ve kemik yıkımlarının da daha çok ilerlemesine sebep olmaktadır. Bu nedenle GBT protokolünde oldukça önemli olan beşinci aşama derin peri-implant cepler içerisindeki subgingival biyofilmin cep ortamından temizlenmesi veya eradikasyonu işlemidir. Bu adımda cihazın AIRFLOW® çıkışına özel tasarlanmış PERIOFLOW® başlığı (PERIOFLOW®, EMS Dental GBT Machine, Nyon, İsviçre)takılmakta ve başlığın ucuna da ince fleksibl ve tek kullanımlık bir plastik uç (nozzle) yerleştirilmektedir. Bu sistemde de 14 mikron partikül boyutunda eritritol toz kullanılmakta ve plastik uç, atravmatik olarak cep içerisinde yerleştirilerek 5 saniye süreyle ucun üç çıkış noktasından toz salınımı yapılırken cep tabanına doğru dik yönde ise su salınımı yapılarak cep içerisinde vorteks oluşturulmakta ve 9mm’ye kadarki ceplerde subgingival biyofilmin eradikasyonu, implant yüzeyi dekontaminasyonu ve irrigasyonu sağlanmaktadır. PERIOFLOW®’un bir avantajı da subgingival temizlik yapılırken, implant dayanaklarının veya kuronlarının çıkarılmasına gerek kalmamasıdır. Ucun dizaynı ve oluklu yapısı sayesinde implantlar çeresindeki ceplerde amfizem riski de minimuma indirilmektedir. ET’lu PERIOFLOW® uygulaması ile en iyi sonucu alabilmek için ucun cebin derin bölgesine doğru yerleştirilmesi ve yeterli basınç ve su salınımı ile hareket ettirilerek kullanılması önerilmektedir.
6. PERI-IMPLANT SUPRA VE SUBGINGIVAL DIŞTAŞLARININ TEMIZLIĞI- PIEZON®
Piezonal ultrasonik PIEZON® sistem peri-implant bölgede abutmentler ve kuronların çevresindeki diş taşlarını non-invaziv metodla temizlemek için tasarlanmıştır. Porselen kuronları tamamlanmış implantlar çevresinde supragingival ve 3 mm’ye kadar subgingival alanda ince karbon (PIEZON® PI MAX) (%30 karbon fiber ve %70 peek alaşım) uçlar üretilmiş ve etkili şekilde kullanılmaya başlanmıştır. Sahrmann ve ark. yapmış olduğu çalışmada paslanmaz çelik uçlu ultrasonikler ve metal kretuar veya küretlerin implant yüzeylerinde pek uçlara göre çok daha fazla hasar oluşturduğu bildirilmiştir.
Piezonal ultrasonik PIEZON® sistem peri-implant bölgede abutmentler ve kuronların çevresindeki diş taşlarını non-invaziv metodla temizlemek için tasarlanmıştır. Porselen kuronları tamamlanmış implantlar çevresinde supragingival ve 3 mm’ye kadar subgingival alanda ince karbon (PIEZON® PI MAX) (%30 karbon fiber ve %70 peek alaşım) uçlar üretilmiş ve etkili şekilde kullanılmaya başlanmıştır. Sahrmann ve ark. yapmış olduğu çalışmada paslanmaz çelik uçlu ultrasonikler ve metal kretuar veya küretlerin implant yüzeylerinde pek uçlara göre çok daha fazla hasar oluşturduğu bildirilmiştir.
7. KONTROL- CHECK
GBT işleminin tamamlanmasından sonraki adım kontrol aşamasıdır ve implantların çevresinde kalabilen olası biyofilm tabakası, diştaşları, lekeler ve yumuşak dokuların değerlendirmesini içerir ve bu aşamada da AIRFLOW®, PERIOFLOW® ve PIEZON® uçlar kullanılarak son temizlik ve kontroller yapılır. İlave olarak implant yüzeylerini çizmeyen ve implant çevresindeki dokuları nazikçe koruyan mikro el aletleri kullanarak implantlar çevresinde dikkatli kontrol yapmanın faydasıyla birlikte implantların yivli yapısı nedeniyle el aletleriyle etkili mekanik debridman işleminin zor olabileceği bildirilmiştir.
8. İDAME TEDAVISI – CERRAHİ OLMAYAN PERİİMPLANTİTİS İDAME TEDAVİSİ
GBT protokolünün son ve oldukça önemli aşaması idame tedavisidir. Her hastanın lokal ve genel risk değerlendirmesine göre idame periodları belirlenmekte ve GBT protokolü tekrarlanmaktadır. Peri-implant sağlıklı durumda ve mukositiste 6 ayda bir düzenli kontrol yapılabilirken peri-implantitiste bu süre 3 ay veya her ay olacak şekilde planlanabilir. İdame programları belirli aralıklarda düzenli olarak yapılırsa kontrol seanslarında sadece boyama ve biyofilm eradikasyonu yani AIRFLOW® ve PERIOFLOW® uygulaması yeterli olabilir. Yapılan çalışmalarda düzenli implant bakımlarının peri-implant hastalık insidansını düşürdüğü tespit edilmiştir. Monje ve ark., düzenli bakımla peri-implantitis oluşma oranının %86 azaldığını bildirirken, düzenli idame tedavisi alan hastalarda, bakım yapılmayanlara kıyasla implant başarısızlık oranının %90 oranında azaldığını tespit etmişlerdir. Bakım seanslarının sıklığı implantların hayatta kalması için önemli bir rol oynamaktadır. Yapılan çok sayıdaki bilimsel çalışmalarda peri-implant hastalıkların tedavilerinin uzun dönem başarılı olmasında idame programlarının ve kontrollerin son derece önemli olduğu vurgulanmıştır.